1. ¿Te preocupa la bebida de tu padre o madre, de un amigo íntimo o de algú pariente?

2. ¿Ocultas tus verdaderos sentimientos pretendiendo que no te preocupas?

3. ¿Te parece que todas las fiestas se estropean a causa de la bebida?

4. ¿Mientes para encubrir que otra persona bebe o para ocultar lo que ocurre en tu casa?

5. ¿Permaneces fuera de casa todo lo que puedes porque detestas estar allí?

6. ¿Temes disgustar a alguien por miedo a incitarle a que se emborrache?

7. ¿Crees que nadie te quiere ni se preocupa por lo que te ocurre?

8. ¿Te asusta o te avergüenza llevar a tus amigos a casa?

9. ¿Crees que el comportamiento del bebedor lo causas tú, lo causan otros miembros de la familia, amigos o la mala suerte?

10. ¿Haces amenazas tales como: "si no dejas de beber, de reñir, etc., me marcharé de la casa"?

11. ¿Haces promesas sobre el comportamiento, tales como: "Obtendré mejores notas en la escuela, iré a la iglesia o mantendré limpio mi cuarto" a cambio de la promesa de que dejen de beber y de reñir?

12. ¿Crees que si tu papá o mamá te amaran dejarían de beber?

13. ¿Amenazas alguna vez con herirte o te hieres realmente para asustar a tus padres y hacerles exclamar: "Perdona" o "Te amo"?

14. ¿Crees que nadie comprende lo que sientes?

15. ¿Tienes problemas económicos a causa de la bebida de otra persona?

16. ¿Se aplazan con frecuencia las horas de las comidas a causa del bebedor?

17. ¿Has pensado en llamar a la policía debido a un comportamiento originado por la bebida?

18. ¿Has rechazado invitaciones a salir por temor o ansiedad?

19. ¿Crees que si el bebedor dejara de beber, tus otros problemas se resolverían?

20. ¿Tratas alguna vez injustamente a otros (profesores, compañeros de escuela o de equipo, etc.) porque estás enojado con otra persona a causa del exceso de bebida de ésta?